Когнитивная психотерапия техники

Уроженец Провиденса, штат Род–Айленд, Аарон Бек[168] интересовался психиатрией столько, сколько себя не забывал. В университете Брауна, где он обучался, Бек главенствовал редактором газеты и удостоился нескольких призов. По окончании того, как в 1942 г. он взял диплом с отличием, Бек начал медицинскую карьеру в Иельской школе медицины. Интернатуру он проходил на кафедре патологии в поликлинике Род–Айленда. Первоначально он заинтересовался психиатрией, но скоро осознал, что эта область очень туманна и малонаучна, и занялся неврологией, в которой отыскал достойную науки точность позитивистского знания и социальную ценность. Трансформации, происходившие в психиатрии и связанные с распространением психоаналитической теории и техники, заинтриговали его. Он провел два года в качестве студента в центре Остин Риггз в Стокбридже, где купил большой опыт в проведении долговременной психотерапии. На протяжении Корейской войны Бек проводил изучения в госпиталь Валлей Форж, где был ассистентом заведующего в области нейропсихиатрии.

В 1954 г. Бек получил степень доктора наук психиатрии в Пенсильванском университете. Сначала он проводил исследования психоаналитических теорий депрессии, но в то время, когда они не подтвердились, Бек создал новый теоретико–клинический подход, который назвал когнитивной терапией. С 1959 г. он направил свои научные интересы на изучения психопатологии депрессии, суицидов, тревожных и панических расстройств, пьянства, наркозависимости, расстройств личности и возможности их когнитивной терапии. Бек издал 375 статей и 14 книг.

Бек есть консультантом нескольких обзорных выпусков Национального университета психического здоровья, работал в редакционных рекомендациях многих журналов и читал лекции в мире. Его приглашали читать цикл лекций в Центре медицинских изучений в Оксфорде и колледже Вульфсон. В последнее время, в качестве консультанта психиатрических клиник и организаций по уходу за больными, он организовал стационарное лечение, частичную госпитализацию и амбулаторные программы, где употребляется когнитивная терапия.

В начале 1960–х гг. Бек опубликовал результаты собственных изучений депрессии. Контролируя фрейдовскую модель депрессии как бешенства, направленного на себя, создатель сделал вывод, что сущность депрессии – искаженные когнитивные процессы, в частности – внутреннее чувство безнадежности. Эта безнадежность результат неправильных обобщений больным своего жизненного опыта. Предстоящие изучения продемонстрировали, что определенные психопатологические состояния (фобии, тревога, гипоманиакальные расстройства, ипохондрия, нервная анорексия, суицидальное поведение и т. п.) являются формами проявления нарушенных когнитивных процессов. Следовательно, больные страдают от собственных мыслей. Исходя из этого в терапии направляться поменять неадаптивные мысли, т. е. те, каковые лежат в базе психопатологических проявлений. Так, мишенью когнитивной терапии помогают неправильные когнитивные образования – неадаптивные мысли, убеждения и образы.

В отличие от психоаналитиков когнитивные терапевты работают с сознательным содержанием. Предполагается, что мысли и образы, влияющие на поведение, неглубоко запрятаны в бессознательном. Когнитивные терапевты не рассматривают высказывания больного как ширму, за которой скрыты глубинные мотивационные неприятности. Терапевт не интерпретирует высказывания больного, а поощряет его к самоисследованию. По правилам и техникам когнитивная терапия близка бихевиоральной терапии. Их неспециализированными чертами являются эмпиричность, центрированность на настоящем, ориентация на проблему, необходимость правильной идентификации неприятностей и обстановок, в которых они появляются. В техническом аспекте когнитивная терапия применяет поведенческие способы. A. Бандура продемонстрировал, что один из наиболее действенных способов трансформации мыслей, образов и убеждений – изменение поведения. Вместе с тем работа с депрессивными больными продемонстрировала, что когнитивные трансформации не обязательны при трансформации поведения. Как раз по данной причине не хватает применять лишь поведенческие техники.

Если сравнивать с психоанализом когнитивная терапия кратковременна. К примеру, терапия депрессии укладывается в рамки 25 сессий в течение 20 недель. Сейчас существуют десятки учебных и научных центров когнитивной терапии в университетах и клиниках Европы и США. Один из известнейших центров – Пенсильванский университет. Издается ряд особых журналов: International Cognitive Therapy Newsletter; Cognitive Therapy and Research; Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly.

Джеймс Прохазка и Джон Норкросс (Prochaska, p. 330–331) сформулировали основные черты когнитивной терапии:

1) неудовлетворенность клинической теорией и результатами психоанализа;

2) когнитивная ориентация – помощь клиентам пребывает в том, дабы научить их верно мыслить, поскольку все неприятности проистекают из нарушений мышления;

3) эмпиризм – теория обязана отвечать правилам объективной науки, никакие мифы о природе человека недопустимы;

4) проблемная ориентация – направленность на решение конкретных неприятностей взаимоотношений, а не на проработку глубинных личностных травм;

5) психотерапия есть разновидностью обучения, а психотерапевт делает роли учителя и ученого;

6) обязательным элементом лечения есть домашняя работа клиента.

Эмоциональные и поведенческие неприятности связаны с нарушенными когнитивными процессами. К примеру, в случае если человек реагирует страхом на стук в дверь (это преступник), то в базе для того чтобы логического вывода и эмоциональной реакции (страха) может лежать малоосознаваемое убеждение все люди страшны. Мысли, мешающие совладать с жизненными обстановками, вызывающие внутреннюю дисгармонию и болезненные эмоциональные реакции, Бек именует неадаптивными мыслями. Сама по себе идея возможно в полной мере реалистичной. К примеру, монтажники–высотники смогут испытывать не только важный неудобство, но и подвергаться большой опасности из–за происхождения мыслей либо образов о падении. Подобные мысли приводят к головокружению и дрожь, каковые нарушают равновесие. Один 24–летний мужчина жаловался на невыносимую навязчивую идея о том, что его жену везде подстерегает опасность изнасилования. Помимо этого, он неизменно и необоснованно ревновал жену. Оказалось, что в базе его переживаний была идея: Я недостоин жены, я не высокий и не сильный.

Неадаптивные мысли характеризуются автоматичностью, эго – синтонностью, не сильный осознанностью, тяжёлой доступностью и устойчивостью. Бек говорит об автоматических мыслях в связи с тем, что они появляются сами по себе, непроизвольно. Автоматические мысли в большинстве случаев не осознаются, но это не означает, что мысли находятся в пространстве фрейдовского бессознательного (вытеснены, подавлены). Поясняя эту идея, Бек проводит аналогию с человеком, который не в силах заснуть. Он может не осознавать, что его состояние вызывается неприятными звуками вроде громкого тиканья часов либо шума транспорта. Не будучи подготовленным, человек может не подметить автоматические мысли. Исходя из этого одним из наиболее значимых шагов в когнитивной терапии есть выявление (идентификация) больным собственных автоматических мыслей. Больной может сказать множество обстановок, в которых у него появляется необъяснимая тревога. Она делается понятной только тогда, в то время, когда больной восстанавливает мысли, появляющиеся в ответ на психотравмирующие ситуации.

Автоматическая идея возможно малоосознаваемой в связи с ее быстротечностью. Помимо этого, эго–синтонность данной мысли, т. е. переживание больным данной мысли как собственной (не чуждой, не положенной), делает эту идея очевидной. К примеру, идея: Смерть – это плохо ведет к происхождению, с одной стороны, страха смерти, а с другой – к полной уверенности в истинности данной мысли (А как же еще?!). Очевидность автоматических мыслей и их не сильный осознанность делают их труднодоступными в терапии. Автоматические мысли основываются на более глубоких базовых убеждениях. К примеру, за убеждением Я важен за счастье других может прятаться другое, более ранящее убеждение – Я ничего из себя не воображаю, я не нужен другим людям. Дабы быть принятым и/либо нужным, я должен являться другим, жить для них!. Такие, более глубокие если сравнивать с автоматическими мыслями убеждения смогут быть сведены к базовым, специфическим для данного типа характера: Я не ощущаю себя в безопасности, Я несвободен, Я ничего в жизни не могу достигнуть без поддержки других, Я лучше и идеальнее других и т. п. Негативные убеждения смогут быть генерализованными (Я совсем никчемный человек) и условными (имеют место при каком–или условии, к примеру: В случае если я не первый, то я никто, В случае если я кому–или не нравлюсь, то я недостоин любви).

Автоматические мысли искажают действительность, что делает их дезадаптивными. Бек обрисовывает следующие виды искажения.

1. Произвольные заключения. Человек делает определенные выводы без опоры на факты либо кроме того вопреки ним. Так, мать, целый сутки посвятившая ребенку, заключает: Я страшная мать.

2. Избирательное абстрагирование. На базе детали, выхваченной из контекста, делается вывод, который не согласуется со всей другой информацией. Так, к примеру, на одной из вечеринок супруг увидел, что его супруга большое количество времени провела в беседах с одним из находившихся там мужчин. Это стало причиной ревность, которая основывалась на убеждении: Моя супруга меня не обожает. Сущность этого искажения пребывает в том, что человек делает выводы о том, кто он имеется, по своим неудачам.

3. Сверхгенерализация. В этом случае из одного либо нескольких изолированных эпизодов выводится общее правило, которое распространяется на широкий круг обстановок. К примеру, по окончании эпизода неразделенной любви дама делает вывод: Меня никто и ни при каких обстоятельствах не полюбит. Иными словами, таковой индивид убежден, что в случае если что–или истинно для одной ситуации, то относится и ко всем более–менее похожим обстановкам.

4. Преувеличение и минимизация. Пример преувеличения: В случае если я возьму двойку на экзамене – это будет трагедией; пример минимизации: Ничего ужасного с моей грудью не происходит (мысли дамы с симптомами рака груди).

5. Персонализация. Приписывание себе ответственности за поведение других, к примеру: Я его чем–то обидел. Базовое убеждение тут следующее: Лишь я в ответе за личные неудачи, промахи и жизненные ошибки. Данный тип искажения возможно назван чрезмерной серьезностью.

6. Дихотомическое мышление (черно–белое восприятие). Вероятны лишь полный успех либо полное поражение, люди лишь хорошие либо лишь нехорошие.

7. Принятие на свой счет: В то время, когда у меня что–то не получается, это разумеется для всех и завлекает общее внимание.

В ходе терапии направляться оказать помощь клиенту понять приведенные выше типы когнитивных искажений.

Психотерапия включает в себя следующие этапы.

I этап – идентификация (опознание) неадаптивных мыслей

Когнитивная психотерапия техники

С целью этого употребляются техники сосредоточения на мыслях, появляющихся в настоящих психотравмирующих обстановках (наблюдение in vivo), и проигрывания психотравмирующей ситуации в воображении (имагинальная техника, наблюдение in vitro). Наряду с этим больного просят следить за появляющимися автоматическими мыслями. Кроме этого употребляются вопросы, разрешающие больному продвинуться к глубинным, не хорошо осознаваемым неадаптивным убеждениям.

Наиболее популярным способом когнитивной психотерапии есть сократический диалог. В рамках этого способа терапевт задает такие вопросы, каковые разрешают больному, во–первых, прояснить либо выяснить собственную проблему, а во–вторых, идентифицировать (прояснить) личные неадаптивные мысли, убеждения и образы.

Вопросы терапевта разрешают вскрыть основополагающие убеждения мифологии больного. Раз за разом терапевт задаёт вопросы А что в этом нехорошего?, и без того длится , пока больной уже не имеет возможности отыскать объяснения и повторяет одно да и то же. К примеру, в то время, когда терапевт задаёт вопросы: Что нехорошего в том, что вас осуждает незнакомый человек?, больной недоумевает: Само собой, это не хорошо. Это не хорошо, и все. Что тут растолковывать?. В то время, когда найдены такие глубинные убеждения, начинается их терапия.

Неадаптивные мысли характеризуются двумя дихотомиями: опасность–безопасность и боль–наслаждение. В качестве примеров автоматических мыслей первой группы возможно привести следующие: Плохо, в случае если кто–то будет не хорошо обо мне думать; Родные забудут обиду мне все, а с незнакомыми необходимо быть повнимательнее (люди с этими мыслями весьма скованны в незнакомой компании); Люди не обожают слабостей (такое убеждение делает человека скрытным, дабы никто не определил о его домашних, опытных и иных проблемах). Примерами автоматических мыслей второй группы будут следующие: Дабы быть радостным, необходимо, дабы все около тебя обожали; Дабы быть радостным, необходимо достигать успеха в любом деле; Если он меня не обожает, я никчемна.

II этап когнитивной психотерапии – отдаление

Сущность этапа пребывает в том, что больной должен подняться в объективную позицию по отношению к собственным мыслям, т. е. отдалиться от них. На начальной стадии неадаптивная идея распознана (к примеру, Я не сильный и беззащитен), и сейчас больной понимает, что эта идея имеется, что она мешает, вызывает эмоциональные и поведенческие неприятности. На втором этапе терапии больной должен усомниться в проблеме, сделать ее догадкой, взглянуть на нее со стороны. Призывы терапевта мыслить конструктивно в большинстве случаев не оказывают помощь: больной поймёт свою идея, но не сомневается в ее истинности и не рассматривает ее как неадаптивную. Отстранение подразумевает три компонента:

1) осознание автоматизма плохой мысли, ее самопроизвольности, чуждости Я;

2) осознание того, что нехорошая идея неадаптивна, т. е. приводит к страданию;

3) появление сомнений в истинности неадаптивной мысли.

В большинстве случаев больной достаточно легко поймёт неадаптивность и ложность плохой мысли, но добиться отчуждения данной мысли от Эго существенно тяжелее. Бек приводит следующий терапевтический диалог.

Больной. Я никчемный человек, неудачник.

Терапевт. Но это нехорошая идея, она заставляет вас мучиться.

Больной. Вот видите, и мысли у меня нехорошие. Я неудачник.

Так, основным компонентом этапа отстранения есть первый.

III этап терапии – проверка истинности неадаптивной мысли

Сущность данного этапа пребывает в том, что психотерапевт побуждает больного к проверке обоснованности (валидности) неадаптивной мысли. С целью этого употребляются как когнитивные, так и поведенческие техники. В случае если проверка больным собственных неадаптивных мыслей говорит о том, что они необоснованны, беспочвенны, не опираются на объективную действительность, то появляется возможность избавиться от этих мыслей. Больной начинает понимать, что указанные мысли связаны с изюминками его характера, воспитания, а не с настоящими чертями среды, ситуации. Затем больной меняет неадаптивные убеждения на адаптивные. В данной замене и состоит сущность IV этапа.

Патогенез психопатологических расстройств

Любой человек имеет предрасположенность, уязвимость к определенным психотравмирующим обстановкам, к так называемым местам мельчайшего сопротивления (Locus minoris resistentia). По Беку, эта уязвимость связана с личностной структурой. Личность, со своей стороны, является совокупностью когнитивных схем, формирующихся по ходу жизни в личном опыте в связи с научением и идентификацией со значимыми людьми. Каждое нарушение имеет собственное обычное когнитивное содержание. Бек показывает, что когнитивные профили депрессии, тревоги и других расстройств разны и требуют совсем различных терапевтических подходов. Ниже приведены когнитивные модели ряда психопатологических расстройств.

Когнитивная модель депрессии

Когнитивная триада депрессии включает: 1) негативный взор на мир; 2) негативный взор на будущее; 3) негативный взор на себя. Больной принимает себя как неадекватного, кинутого, ничего не стоящего. У больного имеются убеждения, что он зависим от других и не имеет возможности самостоятельно достигнуть ни одной жизненной цели. Таковой больной очень пессимистично рисует будущее и не видит никакого выхода. Эта безнадежность может привести к суицидальным мыслям. Мотивационные, поведенческие и физические симптомы депрессии производны от когнитивных схем. Больной уверен в том, что у него отсутствует свойство контролировать обстановку, совладать с ней. Зависимость больного от других людей (уверен в том, что ничего не имеет возможности сделать самостоятельно) воспринимается им как проявление собственной отсутствия компетенции, беспомощности. Переоцениваются в полной мере простые жизненные трудности, каковые воспринимаются как невыносимые. Физические симптомы депрессии – низкая энергия, усталость, инертность. Ключевую роль в выздоровлении играются опровержение негативных ожиданий и демонстрация моторной способности.

Когнитивная модель тревожных расстройств

Больные нечувствительны к сигналам, свидетельствующим о понижении угрозы (опасности). Имеется готовность принимать ситуации как страшные. Следовательно, в случаях тревожности когнитивное содержание вращается около тем опасности.

Больные антиципируют физический либо психический вред в специфических обстановках. Вне рамок этих обстановок они чувствуют себя комфортно. В то время, когда больные попадают в эти ситуации, они испытывают обычные физиологические и психологические симптомы тревоги. В следствии подкрепляется рвение избегания таких обстановок в будущем.

Тут когнитивные процессы имеют две черты:

¦ большой уровень безнадежности;

¦ трудности в принятии решений.

Увеличение уровня безнадежности ведет к росту возможности суицидального поведения. Безнадежность усиливает трудности в принятии решений. Из этого трудности в совладании с обстановками.

В первую очередь терапевт должен установить с больным коллаборативные отношения (т. е. отношения сотрудничества). Для этого употребляются информирование о когнитивной психотерапии, определение неприятности, выявление автоматических мыслей. Коллаборация пребывает в том, что терапевт и больной являются соисследователями в поиске автоматических мыслей и проверке их обоснованности. Потом начинается анализ неприятности, складывающийся из двух частей: функционального и когнитивного анализа. Функциональный анализ идентифицирует элементы неприятности, т. е. то, как она проявляется, в каких обстановках это происходит, какова частота, интенсивность и длительность этих обстановок. Когнитивный анализ выявляет мысли и образы, характерные данному индивиду в обстановках психотравмы. Исследуется уровень, до которого больной контролирует свои мысли и образы, появляющиеся в обстановках напряжения.

На первой сессии создается так называемый перечень неприятностей. Данный перечень включает специфические симптомы, формы поведения либо глубокие неприятности. Эти неприятности находятся по приоритету в качестве мишеней терапевтического действия. Базой иерархизации признаков помогают их тяжесть, удельный вес в структуре жизнедеятельности. Помимо этого, эти неприятности (межличностные, личностные и вегетативные) смогут быть взаимосвязаны. Опознание неприятностей с однообразными обстоятельствами и их соответствующая группировка обозначаются Беком как сведение неприятностей. Бек приводит как пример даму с множественными фобиями: лифтов, тоннелей, гор, замкнутых пространств, поездок в открытой машине, полетов на самолете, купания, стремительной ходьбы либо бега, сильного ветра и жарких, душных дней. Общее в этих фобиях – ужас перед удушьем. Так, в фокусе терапии оказывается следующая идея: Я легко могу задохнуться. Симптомы депрессии сводятся к низкой самооценке и негативным ожиданиям (закончится любовь, поддержка, хорошая музыка и т. д.). При сведении неприятностей к нескольким базовым автоматическим мыслям работа ведется с первичными симптомами, а соответственно и мыслями. Бек приводит пример с депрессией одного аспиранта, в базе которой лежало ожидание физической трагедии. Исходя из этого мишенью терапии явилась идея: Со мной случится физическая трагедия, а не идея: Я никчемен и беззащитен.

На первых сессиях терапевт активен. Он расспрашивает больного, готовит его к когнитивной терапии, деятельно работает над понижением выраженности симптома. Уже на первой сессии больной получает домашнее задание: он должен понаблюдать за мыслями, появляющимися у него в психотравмирующих обстановках, попытаться выделить их все и пересчитать.

По ходу работы выговор переносится на неадаптивные мысли, каковые подвергаются не поведенческой проверке (что затруднительно), а логическому анализу. Так, идея Я ни при каких обстоятельствах не буду радостен проверить нереально, но принципиально важно, дабы больной проверил логику этого обобщения.

К концу терапии больной занимает активную позицию, терапия неспешно переходит в аутотерапию. Завершение терапии происходит на последних двух сессиях, очень сильно разнесенных по времени (в течение одного–двух месяцев).

Техники обнаружения автоматических мыслей

Автоматические мысли выявляются методом расспросов больного. В случае если больной еле вспоминает мысли, то нужно найти неадаптивные визуальные образы. Помимо этого, употребляется техника проигрывания ролей, в рамках которой больной побуждается к отслеживанию собственных автоматических мыслей. Но автоматические мысли обнаруживаются скорее в настоящей, а не в терапевтической ситуации. Настоящая психотравмирующая обстановка приводит к и актуализацию неадаптивных мыслей, каковые становятся тёплыми. Такие тёплые мысли и образы более доступны наблюдению. направляться проверить, есть ли отысканная больным (посредством терапевта) автоматическая идея мифологемой либо вправду имеет место в конечном итоге (не смотря на то, что и не осознавалась) и связывает между собой травматическую обстановку и психопатологические эмоциональные реакции. Исходя из этого эти мысли проверяются яркими поведенческими фактами и/либо логическим анализом.

Когнитивная психотерапия техники

К примеру, в случае если мужчина открыл в себе автоматическую идея: Я не могу говорить с прекрасными дамами, его поощряют проверить эту идея в настоящем общении. Может оказаться, что она подлежит корректировке, к примеру Я опасаюсь властных дам либо Я опасаюсь быть отвергнутым и т. п. В базе нескольких различных автоматических мыслей может лежать одно неадаптивное убеждение, к примеру Я никчемный человек. Разумеется, что это убеждение проявляется в ряде самых разных мыслей, таких как Супруга меня не обожает, У меня не окажется это сделать и т. п. Терапевт может оказать помощь больному распознать общее в этих разных автоматических мыслях. Терапевт не должен навязывать больному это обобщение, не должен трактовать его поведение. Исходя из этого терапевту направляться все время контролировать, как больной с ним согласен, и быть бдительным к сигналам несогласия больного. Бек приводит следующий пример проверки согласия.

Терапевт. Ну а сейчас, услышав мою формулировку неприятности, что вы о ней думаете?

Больной. Мне думается, что все правильно.

Терапевт. В то время, когда я сказал, было ли у вас чувство, что вы с чем–то не согласны?

Когнитивная психотерапия техники

Больной. Не думаю.

Терапевт. Вы скажете, если не будете уверены в чем–то, что я говорю, не так ли? Понимаете ли, кое-какие больные не желают расходиться во мнениях с доктором.

Больной. При таких условиях увижу, что все, что вы говорили, думается логичным, но до конца вы меня не убедили.

Больные соглашаются с терапевтом из–за страха оспорить его вывод и из потребности доставить ему наслаждение. Больной в праве не дать согласие с терапевтом и отыскать более правильные формулировки собственных мыслей.

Техники проверки обоснованности (валидности) автоматических мыслей и когнитивного реконструирования

Больной может отказаться от неадаптивной мысли лишь тогда, в то время, когда будет уверенный в том, что она неверна – Господи, а я столько лет жил с данной мыслью. Какой же я был дурак!. Убедиться в глупости своей мысли – значит сделать ход к тому, дабы, во–первых, диссоциироваться от нее и, во–вторых, отказаться от нее. В когнитивной терапии употребляются разные когнитивные и поведенческие техники, содействующие тому, дабы больной отказался от неадаптивных мыслей.

1. Проверка обоснованности автоматической мысли следствиями из нее.

Бек приводит следующий пример (случай экзаменационного стресса).

Больной. В случае если я провалюсь – это трагедия.

Терапевт. А что случится, если вы провалитесь? Погибнут ваши родственники, от вас уйдет супруга?

Больной. Нет, я не хорошо себя ощущать.

Терапевт. Представьте, что будет, если вы получите два.

Больной. Я буду не хорошо себя ощущать.

Терапевт. И как долго? Больной. Дня два.

Терапевт. И из–за таковой малости вы считаете эту обстановку трагедией?

Эта техника носит и другое наименование – декатастрофизация, либо техника что, в случае если.

2. Побуждение к проверке неадаптивной мысли в настоящем действии. К примеру, у депрессивного больного имеется идея: Я ни к чему не может. Больного побуждают к мелким, но настоящим успешным действиям. К примеру, даму побуждают к тому, дабы она приготовила обед и т. п. Больной делает все более тяжёлые задания.

3. Сравнение с другими. Пример Бека.

Больной. Жизнь ненужна, поскольку я ничего не достиг в профессии и ничего из себя не воображаю.

Терапевт. Многие люди не достигают высот в профессии и, однако, радостны.

4. Способ обнаружения логических несоответствий в системе убеждений клиента. Бек приводит как пример работу с дамой, имевшей суицидальные мысли из–за измен мужа.

Терапевт. Из-за чего вы желаете наложить на себя руки?

Пациентка. Без мужа я ничто… Без мужа мне не будет счастья… Но я не могу спасти наш брак.

Терапевт. Какими были ваши супружеские отношения?

Пациентка. Несчастными сначала… Супруг всегда мне изменял. Я практически не видела его последние пять лет.

Терапевт. Вы рассказываете, что не станете радостны без мужа… Но радостны ли вы рядом с ним?

Пациентка. Нет, мы все время ссоримся.

Терапевт. Вы рассказываете, что без мужа вы ничто. Вы были этим ничто и до встречи с мужем?

Пациентка. Нет, мне казалось, что я из себя что–то воображаю.

Терапевт. Если вы что–то из себя воображали до знакомства с мужем, из-за чего на данный момент вам для этого нужен он?

Пациентка (озадаченно). Гм…

Терапевт. Были ли у вас друзья до встречи с мужем?

Пациентка. Я пользовалась тогда большой популярностью.

Терапевт. Из-за чего вы считаете, что не станете пользоваться популярностью сейчас?

Пациентка. По причине того, что не смогу привлечь другого мужчину.

Терапевт. Проявляли ли мужчины интерес к вам по окончании замужества?

Пациентка. Множество мужчин приставали ко мне, но я их игнорировала.

Терапевт. Если вы станете свободны, сможете ли вы их заинтересовать?

Пациентка. Не знаю… пологаю, что смогу.

Терапевт. Вы рассказываете, что не имеете возможность вынести идея о разрыве брака. Правда ли,

что вы не видели мужа последние пять лет?

Пациентка. Да, я видела его только несколько раз в году.

Терапевт. А не имеет возможности ли произойти, что вы встретите другого мужчину, более верного, чем ваш сегодняшний супруг?

Пациентка. Пологаю, что это вероятно.

Терапевт. Имеется ли шансы, что вы опять сойдетесь с мужем?

Пациентка. Нет… У него другая дама. Я ему не нужна.

Терапевт. Тогда что вы теряете, порвав брак? Пациентка. Не знаю.

Терапевт. В случае если ваш брак был не настоящим, что вы реально теряете, порвав его?

Пациентка (по окончании долгой паузы). Пологаю, что ничего.

Как видно на этом примере, неадаптивные мысли сменяются адаптивными.

Когнитивная психотерапия техники

5. Способ катарсиса. В случае если у больного наблюдаются скорбь и непринятие себя как личности, терапевт побуждает его к аффективной вербализации своего состояния и плачу. В то время, когда больной плачет, он начинает себя жалеть. Исходя из этого происходит смена неадаптивной мысли отрицания себя на симпатию к самому себе.

6. Способ идентификации. Терапевт говорит больному о другом больном с подобными проблемами. Больной идентифицирует себя с героем рассказа, жалеет его, а следовательно и себя. Благодаря этого когнитивные установки изменяются.

7. Поощрение гетероагрессии (при депрессии) – перевод самопорицания в порицание других. Бешенство может дать чувство силы и власти. Больной начинает принимать себя более благоприятно.

8. Способ отвлечения – вовлечение в увлекательную деятельность (общение). Употребляется для понижения уровня сильных чувств и негативного мышления. Предполагает физическую активность, социальные контакты, игры и т. п.

9. Способ записи событий дня. Пример применения данной техники: дама жалуется на поведение сына. Пациентка. Сын меня не слушается.

Терапевт. Ставьте символ + в странице наблюдений каждый раз, в то время, когда сын послушался вас, и символ –, в то время, когда не послушался.

В случае если больной жалуется: Все люди враждебно настроены по отношению ко мне, то терапевт дает такой же совет – отмечать + либо – каждое сотрудничество с людьми.

10. Имагинальная техника.

Больной. Я не смогу.

Терапевт. Вообразите и попытайтесь.

11. Способ разыгрывания ролей. Пример: терапевт играет роль жёсткого критика, поднявшись на позицию, с которой депрессивный больной неизменно осуждает самого себя, т. е. терапевт осуждает больного его словами и мыслями. Больной начинает осознавать перегибы собственной критики.

12. Способ трех колонок. В первой колонке описывается обстановка. Во второй – неадаптивные мысли. В третьей – коррективные мысли. Данный способ разрешает изучить неадаптивные мысли и сформировать адаптивные.

13. Реатрибуция. При применении данной техники больной поощряется к формулировке и проверке других объяснений обстоятельств событий. Данная техника особенно нужна тогда, в то время, когда больной во всем винит себя. Техника реатрибуции поощряет к проверке действительности и поиску адекватной атрибуции ответственности методом проверки всех факторов, влияющих на обстановку.

14. Переопределение. Разрешает выяснить собственную проблему более адаптивным образом. К примеру, утверждение Никто не уделяет мне внимания возможно переформулировать так: Я нуждаюсь в том, дабы другие протянули мне руки и позаботились обо мне.

Когнитивная психотерапия техники

15. Децентрация. Употребляется при лечении тревожных больных, каковые ошибочно убеждены, что находятся в центре чьего–или внимания. У тревожных больных задают вопросы: Как именно окружающие смогут читать ваши мысли? Больной поощряется к проверке своего утверждения. Так, один студент весьма стеснялся сказать, отвечать в аудитории, поскольку был убежден, что сокурсники неизменно наблюдали на него и подсмеивались. В терапии ему было дано задание следить за ними вместо того, дабы фокусироваться на собственных чувствах. В следствии он пришел к другим мыслям.

В когнитивной терапии употребляются домашние задания, заключающиеся в том, что больной должен отслеживать свои автоматические мысли в той либо другой психотравмирующей ситуации. Кроме этого домашняя работа может включать чтение определенных книг, помогающих избавиться от неадаптивных убеждений, и прослушивание и критический анализ аудиозаписей терапевтических сессий с целью обнаружения иррациональных вер.

Когнитивная терапия проводится главным образом в личной форме. Вместе с тем употребляются и групповые формы работы. В группе клиенты смогут попрактиковаться в освоении более рациональных способов интерпретации групповых обстановок и реакций на критику, отвержение и т. п… Фокус групповой работы лежит не на отношениях между членами группы, а на рациональности/иррациональности их мышления и поведения. Клиент будет ученым, исследующим свое мышление, искажения в умозаключениях (лишь наука может отвечать на все философские вопросы жизни), и учеником, готовым обучаться логике и позитивной жизненной философии.

Любое психопатологическое нарушение направляться свести к базовым неадаптивным мыслям (образам) – мишеням. К примеру, при работе с депрессией Бек выделил четыре основные мишени:

1) мишень астения;

2) мишень отчаяние и суицид;

3) мишень самокритичность;

4) мишень отсутствие наслаждения и удовлетворенности.

Показания к терапии

Бек отмечал, что когнитивный подход наиболее пригоден для людей со свойством к интроспекции и рассуждениям о своих мыслях и фантазиях. Когнитивная терапия используется в случаях, в то время, когда проблему возможно четко сформулировать и имеются когнитивные искажения. Наряду с этим способом личностного роста когнитивная терапия не есть. Не рекомендуется применять когнитивную терапию в качестве единственного средства при психотической депрессии и по большому счету при психозах.

Когнитивная терапия продемонстрирована тем больным, каковые смогут фокусироваться на собственных автоматических мыслях, при наличии достаточной воли к выздоровлению. Данный вид психотерапии, как и многие другие, вычислен на особого клиента, владеющего высоким уровнем интеллектуального развития, склонного к рефлексии и самоанализу. Когнитивная терапия возможно продемонстрирована тогда, в то время, когда больной берет на себя ответственность за опознание своих чувств и за изменение мыслей.

Первоначально когнитивная терапия употреблялась для лечения невротических расстройств, униполярной депрессии, расстройств тревожного ряда. В настоящее время она начала применяться и при личностных расстройствах, токсикомании, психотических состояниях. Как отмечают Прохазка и Норкросс (Prochaska, Norcross, p. 344), результаты для того чтобы применения когнитивной терапии возможно будет оценить через 5–10 лет.

Бек думал, что когнитивная терапия может служить и красивым средством самопомощи, в связи с чем были опубликованы соответствующие пособия для массового читателя, к примеру книга самого Бека Любви не бывает достаточно (Love is never enough, 1988). В последнее время появились компьютерные программы для когнитивной аутотерапии.

Факторами, затрудняющими реализацию когнитивной терапии, являются:

¦ негативные убеждения о когнитивной терапии и терапевте;

¦ большой уровень тревожности больного;

¦ отсутствие согласия о целях терапии;

¦ грубость психической организации больного, его неспособность к рефлексии, к организации психотерапии как исследовательского процесса;

¦ психическая неадекватность (продуктивная психопатологическая симптоматика – галлюцинации и т. п.).

Эффективность когнитивной терапии

Бек и коллеги сравнили эффективность когнитивной терапии невротической депрессии. Больные случайным образом были поделены на две группы – подвергавшиеся фармакотерапии и когнитивной терапии. Когнитивная терапия длилась максимум 20 сессий (в среднем 15 сессий в течение 11 недель). Лечение препаратами составляло в среднем 11 недель, с одной 20–минутной встречей в неделю. Оказалось, что когнитивное лечение уменьшило показатели депрессии по Вопроснику депрессии Бека. Показатели значимо улучшились и сохранялись таковыми по окончании завершения лечения в течение 3–6 месяцев. Помимо этого, 13 из 19 больных, каковые прошли фармакотерапию, позднее нуждались в повторной терапии, тогда как к повторной терапии обратились лишь 3 из 19 больных, прошедшие когнитивную терапию.

Б. Ф. Шоу сравнил эффективность когнитивной терапии с поведенческой и клиент–центрированной терапией депрессии у студентов. Больные случайным образом были поделены на 4 группы по восемь человек в каждой. Любая группа подвергалась монотерапии определенного типа: 1) когнитивной; 2) поведенческой (базирующейся на модели депрессии Левинсона (1974) и включавшей такие способы, как перечни активности, устные договора и репетиция поведения); 3) клиент–центрированной; 4) не подвергавшаяся лечению (контрольная группа). Наиболее действенной (и по Вопроснику депрессии Бека, и по клиническим оценкам) оказалась когнитивная терапия. Поведенческая терапия и клиент–центрированная терапия по эффективности существенно не различались.

Л. Комас–Диас проверил эффективность когнитивной и поведенческой терапии депрессии у пуэрториканских дам. Лечение включало пять полуторачасовых сессий в течение 4 недель. Клиентами были 26 депрессивных дам с низким социально–экономическим статусом, безработные, не пребывающие в браке и получающие правительственную помощь. Случайным образом дамы были поделены на 3 группы: по восемь человек вошли в группу когнитивной терапии и поведенческой терапии, и десять были отнесены к группе контроля. Результаты продемонстрировали значительное понижение депрессии, причем значимых различий по эффективности двух указанных видов терапии не было распознано. Через 5 недель по окончании окончания лечения состояние больных, подвергшихся когнитивной терапии, по клиническим оценкам пара ухудшилось, не смотря на то, что по Вопроснику депрессии Бека для того чтобы ухудшения отмечено не было. Состояние больных, подвергшихся поведенческой терапии, осталось без ухудшения.

Р. Миллер и Дж. Берман провели обзор 48 изучений эффективности когнитивно–поведенческой терапии депрессии. Авторы указали, что эффективность данной терапии превосходит плацебо–лечение, но не распознали убедительных свидетельств того, что эффективность когнитивной терапии выше, чем других видов терапии.

К. С. Добсон кроме этого провел анализ эффективности когнитивной терапии депрессии. Проанализировав 28 изучений, данный создатель сделал вывод, что эффективность когнитивной терапии выше, чем фармакотерапии, поведенческой терапии и ряда других направлений психотерапии.

Л. А. Робинсон, Дж. Берман и Р. А. Неймайер, проанализировав 58 изучений, не подтвердили выводы Добсона. В тех случаях, в то время, когда нивелировался эффект преданности того либо иного исследователя определенному направлению психотерапии, никаких свидетельств преимущества одного из направлений не обнаруживалось.

Д. Л. Чамблесс и М. М. Джиллис продемонстрировали, что когнитивная терапия действенна при лечении тревожных расстройств и социальной фобии и результаты сохраняются по крайней мере через 6 месяцев по окончании завершения лечения. Но преимуществ когнитивной терапии по отношению к поведенческой в лечении указанных расстройств распознано не было.

В изучении Д. М. Кларка и А. Элерса продемонстрирована высокая эффективность когнитивной терапии при лечении панических расстройств, причем она выше, чем при поддерживающей терапии, релаксационной терапии и психотерапии по технике наводнения.

Г. Т. Уилсон и К. Г. Файрбёрн продемонстрировали эффективность когнитивной терапии пищевых расстройств, особенно булимии. Оказалось, что итог терапии был достаточно устойчивым и более высоким, чем при других формах психотерапии.

В ряде изучений (к примеру, Beutler et al.) рассматривалась эффективность когнитивной терапии в зависимости от совладающих стратегий и типа стилевых защит клиента. Экстернальные депрессивные больные показывали отличных показателей при когнитивной терапии; интернальным же больным больше продемонстрирована поддерживающая терапии, где активную роль в исцелении играется сам больной. Более сензитивными к когнитивному действию оказались и менее защищенные больные. Авторы заключают, что, во–первых, нужно учитывать психологический тип личности клиента при выборе вида терапии и, во–вторых, что когнитивная терапия продемонстрирована для экстернальных и беспомощных (с низким потенциалом резистентности) клиентов.

Дж. К. Норкросс и коллеги считают, что в последующие 5 лет будет наблюдаться немыслимый рост доли когнитивной терапии в общей структуре помощи психотеропевта. За растущей популярностью когнитивной терапии они усматривают ее интегративность (эклектичность) и эмпиризм (научный темперамент). Согласно точки зрения Дж. О. Прохазки и Дж. К. Норкросса (Prochaska, Norcross, p. 343), сила когнитивной терапии содержится в том, что она не борется за чистоту рядов и готова к взаимопроникновению с другими подходами.

Вопросы и задания

1. Какова мишень когнитивной терапии?

2. Обрисуйте этапы когнитивной терапии.

3. Поведайте о техниках терапии.

4. Каковы показания к когнитивной терапии и ограничения в ее применении?